"Ljudje na naši okulistiki dobijo strokovno odličnost in človeško prijaznost"

17/07/2023

Na Oddelku za okulistiko Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica so močnejši za nov ultrazvok, ki ima izjemne zmogljivosti. Nad njim je navdušen tudi predstojnik šempetrske okulistike Bogdan Gregorčič, ker omogoča številne nove pristope pri diagnostiki in zdravljenju oči. Z doktorjem medicine, specialistom oftalmologije smo naredili daljši intervju.

Na okulistiki ste dobili nov ultrazvok. Kaj to pomeni za vaše delo?
Nov aparat je nadomestil 25 let star aparat, na katerem je od ultrazvočnih sond delovala le še A sonda, ki med drugim omogoča merjenje dolžine zrkla, ki je potrebna za določitev dioptrijske moči intraokularne leče (IOL) za implantacijo pri operaciji sive mrene, kjer zaradi močno skaljene leče ne uspe meritev dolžine očesa z modernejšo, preprostejšo in natančnejšo metodo optične biometrije. Ko se je ultrazvoku pokvarila še ta sonda, smo nujno potrebovali nov nadomestni aparat, sicer ne bi mogli več kakovostno operirati močno skaljenih katarakt, ker ne bi mogli natančno določiti moči umetne lečke za vstavitev v operirano oko.

Novega aparata navkljub iztrošenosti nismo kupovali prej, ker so se v zadnjih dveh desetletjih razvile nove diagnostične metode, predvsem optična koherenčna tomografija - OCT in optična koherečna tomografska angiografija - OCTA, ki sta deloma nadomestili in predvsem nadgradili in izboljšali diagnostiko mrežnice. Ti novi metodi, ki smo jih dobili med prvimi v Sloveniji prav na našem oddelku, potrebujeta za preiskavo mrežnice relativno čiste optične medije (roženico, prekatno vodko, lečo in steklovino). Preiskavi sta v veliki meri nadomestili preiskavo očesa z ultrazvokom. Zaradi novih metod se je rahlo zaustavil tudi razvoj očesnih ultrazvokov.

Pričakovali smo, da bo očesni ultrazvok močno napredoval, da bo morda trodimenzionalen, da se bodo dodale še druge modalitete, na primer doplerska. Čeprav se to ni zgodilo, je UZ za določene nišne potrebe še vedno nenadomestljiv. Omogoča prikaz očesnih mišic in orbite. Nujno je potreben takrat, ko so optični mediji motni in ne vidimo ozadja. Pri čistih optičnih medijih si lahko pomagamo z drugimi metodami. Denimo z biomikroskopom (špranjsko svetilko), ko pregledamo oko s kontaktno ali nekontaktno lečo, z optično koherenčno tomografijo, z optično biometrijo in drugimi metodami. Za spremembe v orbiti pogosto uporabljamo tudi CT in magnetno resonanco.

Preiskave z ultrazvokom so samo košček v mozaiku naših pregledov oči. Že z osnovno preiskavo z biomikroskopom (pregled na špranjski svetilki) odkrijemo do 80 odstotkov bolezni. Če hočemo biti bolj natančni, da si ustvarimo popolno sliko, pa potrebujemo še dodatne preiskave. Nov najsodobnejši in najzmogljivejši aparat na tržišču ima posamezne sonde, ki jih prejšnji ni imel. Mislim predvsem na standardizirano A sondo, ki omogoča, da lahko ultrazvočno diferenciramo tkivo in vidimo, ali je membrana v zadnjem delu steklovine odstopljena mrežnica, ali pa je le zadebeljena steklovina. Največji doprinos tega ultrazvoka pa je, da omogoča razlikovanje med benigno žilno spremembo hemangiomom in zelo nevarnim tumorjem malignim melanomom, ki se pojavi pri dveh do treh ljudeh na 100.000 prebivalcev in je čedalje pogostejši. Če ga odkrijemo v zgodnejših fazah je lažje in uspešnejše tudi zdravljenje in preživetje, v napredovalih stadijih pa so ob odkritju lahko prisotne žal tudi že metastaze.

Naši bolniki bodo imeli možnost preiskave na najzmogljivejšemu aparatu
Velika pridobitev pri tem UZ aparatu je tudi UBM sonda (ultrazvočni biomikroskop sonda), ki omogoča natančen prikaz sprednjega očesnega segmenta, predvsem zakotja, kar je pomembno pri diagnostiki glavkoma in hujših očesnih poškodbah. Resolucija očesnega ultrazvoka se v zadnjih desetletjih žal ni bistveno povečala. Za natančen pregled celotnega očesa od roženice do struktur za očesom v orbiti potrebujemo več sond z različno prodornostjo in resolucijo, sonde različnih MHz vrednosti, od 6 do 50 MHz. Nov aparat pa ima sondo, ki istočasno omogoča z le eno preiskovalno sondo dobro ločljivost tako spredaj (na šarenici in na leči) kot zadaj (na mrežnici in v orbiti).

A pri tem ne gre za kompromis, pri katerem se mora vedno žal nekaj žrtvovati. Na drugih aparatih je potreben pregled očesa za isti rezultat z dobro resolucijo tako sprednjih, kot zadnjih očesnih delov z vsaj dvema različnima sondama. Ta naša inovativna večžariščna sonda omogoča preiskavo celotnega očesa v visoki resoluciji le z eno sondo. Na ta način je preiskava hitrejša in udobnejša za preiskovanca in preiskovalca. To je še posebej pomembno pri preiskavah otrok, kjer imamo pogosto na voljo zelo kratek čas, ko otrok pri preiskavi sodeluje in se ne upira. Preiskavo posnamemo, na videu kasneje analiziramo slike in jih primerjamo s predhodnimi preiskavami.

Enako konfiguracijo aparata, kot jo imamo mi, so pred enim letom dobili na Očesnem oddelku UKC Maribor, na Očesni kliniki v Ljubljani pa uporabljajo enako konfiguracijo aparata prejšnje generacije. Zelo pomembno je, da bodo imeli tudi naši bolniki možnost preiskave na najzmogljivejšemu aparatu, enako kot bolniki v Ljubljani in Mariboru.

Kakšno je poslanstvo vaše okulistične ambulante?
Na našem oddelku zagotavljamo neprekinjeno zdravstveno ambulantno oskrbo za prebivalce Severno Primorske regije. Hospitalni način dela se je v oftalmologiji praktično popolnoma umaknil ambulantnemu. V lanskem letu smo imeli samo 10 sprejemov na oddelek. Ker se je v populaciji varnostna kultura in zaščita dvignila, imamo bistveno manj poškodb in nesreč oči kot nekoč. V Sloveniji smo del visoko razvite družbe, za katero je značilno starajoče prebivalstvo. Kot vemo so najpogostejše bolezni očesa v starosti siva mrena, starostna degeneracija makule, ki je najpogostejša bolezen mrežnice. Prisotna je epidemija sladkorne bolezni in epidemija kratkovidnosti.

Na oddelku smo se na prehodu tisočletja osredotočili predvsem na zdravljenje bolezni mrežnice. Siva mrena, ki je prej najbolj plenila našo pozornost, je ostala problem nerazvitega sveta. V Sloveniji je slepota zaradi sive mrene praktično izkoreninjena. Operacije katarakte oziroma sive mrene so premaknjena v zgodnejše človekovo obdobje, pogosto že v petdeseta leta starosti. Ne več v tisti čas, ko človek vidi samo še svetlobo. K operaciji oftalmologi pristopimo že takrat, ko je prisotno bleščanje in znižana kontrastna senzitivnost. Z operacijo sive mrene odpravimo tudi refrakcijsko napako, lahko tudi visoko kratkovidnost, visoko daljnovidnost in starostno daljnovidnost.

Na oddelku opravimo od vseh operacij največ operacij katarakt. Operacija katarakte je v svetu najbolj pogosto izvajana operacija. Posledično je tudi najbolj dovršena, izpopolnjena in varna. V zadnjem času veliko časa posvečamo predvsem medikamentoznemu in laserskemu zdravljenju obolenj mrežnice, predvsem rumene pege - makule. Pri zdravljenju starostne degeneracije rumene pege se uporabljajo predvsem intraokularne injekcije, ki so zares odlična metoda. Zdravimo okoli 700 ljudi. Na leto apliciramo okoli 6 tisoč injekcij. Nekateri pacienti z Obale, ki smo jih začeli zdraviti leta 2014, se še vedno vračajo k nam na zdravljenje. Gre za stvar navade in zaupanja. Ljudje vidijo in cenijo našo strokovnost in prijaznost. To je najboljša kombinacija in to je tisto največ, kar lahko pacient dobi pri nas. Velikokrat zdravimo obe očesi, predvsem pri diabetični retinopatiji. Podobno velja za starostno degeneracijo rumene pege.

Oddelek za okulistiko ima svoj operacijski blok. To je zagotovo velik plus za vas ...
Res je. Operacijsko dvorano imamo vedno na voljo, ko jo potrebujemo. Še večji plus je, da smo tudi sami svoji anesteziologi in nismo odvisno od drugih strok. Včasih smo namreč operirali v splošni anesteziji, kasneje z injekcijami anestetika za oko in okoli očesa, zdaj pa izvajamo operacije v kapljični anesteziji. Pri tem je pacient pri polni zavesti in dobi kapljico anestetika na očesno površino in v oko. Bolnik vidi in sliši celoten potek operacije. Zmeraj se trudimo, da operacija teče gladko. Pacient bi se ob nenavadnih reakcijah ekipe lahko prestrašil in postal zaskrbljen in nemiren. Takrat začne stiskati veke in posledično imamo lahko velike težave. Seveda pa je zelo pomembna vrhunska priprava na operacijo v primernem okolju.

Prihaja novo zdravilo za zdravljenje bolezni mrežnice. Bo poskrbelo za velik preboj v okulistiki?
Razvoj novih zdravil gre zelo hitro, vendar še počasneje kot bi si želeli. Gre za novo zdravilo, ki naj bi ga dajali manjkrat, kot je potrebno z dosedanjimi zdravili. Mrežnica je posledično prej in dlje suha (brez otekline in krvavitve). Idealno zdravilo bi bilo tako, da bi ga aplicirali le enkrat in aplikacij ne bi bilo potrebno več ponavljati. V povprečju damo bolnikom v oko osem injekcij na leto. Imamo več režimov dajanja injekcij, odvisno od bolezni. Izkazalo se je, da je boljši učinek, če damo več injekcij. Iščemo pa zlato sredino med zmogljivostjo in stroški za zdravstveni sistem in obremenitvijo za pacienta.

Žal je Covid epidemija pokazala, da imajo preveliki intervali med dajanjem injekcij nepopravljive posledice. Lahko povem za primer, ko je bilo stanje pri pacientu zelo dobro, a se je med epidemijo zaradi njegove bolezni, ko predolgo ni mogel priti na ponovno aplikacijo zdravila, bistveno poslabšalo in se ne bo več vrnilo na izhodiščno stanje pred poslabšanjem. Zato je izjemno pomembno, da ljudje redno hodijo na kontrole. So pa faktorji, na katere človek praktično nima vpliva: včasih redno prejemanje injekcije prepreči denimo zlom kolka, infarkt, kakšna bolezen in dolgotrajna hospitalizacija.

Čeprav veliko ljudi pri nas misli, da naše zdravstvo ni dobro, nam kolegi po svetu zavidajo slovensko organizacijo zdravstvenega sistema in dostopnost najnovejših zdravil in zdravljenj. Pri nas vsi pacienti dobijo zdravljenje obolenj mrežnice in rumene pege v obsegu, ki ga potrebujejo. Ne samo zdravljenje za eno oko, temveč za obe očesi. Tudi dostopnost do modernih načinov zdravljenja in do novih zdravil je v Sloveniji pravočasna in hitra. In to praktično vse na stroške obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Ali zaradi ozonske luknje in povečanega sevanja ultravijoličnih žarkov raste število rakavih obolenj na očeh?
Sonce igra vlogo pri določenih očesnih malignih neoplazijah. Malignih tumorjev očesa je več kot jih je bilo nekoč. Vsako leto jih odkrijemo kar nekaj. Čedalje pogostejši je maligni melanom. Poznamo dve obliki. Eni izvirajo iz ciliarnika. Ti so veliko časa nemi. Ko jih pa odkrijemo ponavadi že metastazirajo. Pri malignem melanomu na ciliarniku je presejanje praktično nemogoče, ker bi morali z natančno metodo v kratkem času zajet prav vse. Tistim, ki rastejo iz sprememb na očesnem ozadju, pa jih lahko odkrijemo prej, lahko jim sledimo in si pri tem zelo pomagamo z UZ diagnostiko.

Včasih se moramo pri zdravljenju melanoma na očesu poslužiti enukleacije, kar pomeni odstranitev očesa. Majhne in srednje tumorje se lahko zdravi z lokalnim obsevanjem, ko se na oko za kratek čas (nekaj ur) prišije radioaktivna rutenijeva ploščica, ki deluje na tumorsko tkivo. Ta metoda se imenuje brahiradioterapija. Druga metoda, protonska radioterapija (del teleradioterapije), za uvedbo katere se trudi tudi Onkološki inštitut v Ljubljani, pa je posebno obsevanje, ki se zdaj izvaja v Švici in Italiji. Možno je bolj natančno obsevanje kot z gama žarki, zato je tudi manj stranskih učinkov, oziroma neželenih poškodb okolnih tkiv. Velikokrat je preživetje pri večjih tumorjih za pacienta približno enako, če se odstrani oko ali pa če se ta tumor samo lokalno uniči. Najbolje pa je, če se te tumorje odkrije v zelo zgodnji fazi. Pri odkrivanju teh tumorjev je zelo pomembna preiskava z očesnim ultrazvokom.

Največkrat se melanom odkrije tako, da bolniki opazijo rast sence na očesu. Sledi raziskovanje, ali je to posledica odstopa mrežnice ali pa je zaradi tumorja. Tudi sam tumor lahko povzroči odstop mrežnice. Zato je nov ultrazvok zelo pomemben. Omogoča nam, da že pri prvem pregledu postavimo natančno diagnozo in pacienta z napotnico nujno napotimo na terciarni nivo v tumorsko ambulanto na Očesni kliniki v Ljubljani. Seveda pa je najboljši pristop za preprečitev očesnega raka preventiva: nošenje sončnih očal, klobukov, pokrival.

Danes so vsi ljudje, predvsem mladi, ogromno časa na mobilnih napravah. To bo zagotovo imelo dolgotrajne posledice kar se tiče dobrega vida, mar ne?
Na mobilnih napravah, predvsem pa ob zaslonih, smo danes vsi, ne samo mladi. Od začetka digitalizacije družbe v poznih osemdesetih in začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja je postalo delo z zasloni čedalje pogostejše in dolgotrajnejše. Vrhunec je doseglo z pojavom pametnih telefonov, še posebej pa ob Covid epidemiji in povečevanju dela in pouka na daljavo. To zagotovo predstavlja nevarnost za prihodnost. V oftalmologiji govorimo o epidemiji kratkovidnosti. Proizvajajo se nove aparature za diagnostiko in spremljanje kratkovidnosti. Obstaja obetajoča metoda s kapanjem atropinskih kapljic nizkih koncentracij, ki naj bi preprečila rast očesa. Pri kratkovidnosti so prizadete praktično vse očesne strukture: roženica, beločnica, žilnica, mišice. Degenerativna kratkovidnost lahko vodi v slepoto z vsemi posledicami za posameznika in skupnost. Kratkovidnost ni samo zdravstveni problem.

Pri preprečevanju kratkovidnosti je potrebno ozaveščanje in multidisciplinaren pristop. Pri razvoju kratkovidnosti ne igra vlogo le genetika in dedovanje, kot smo mislili še do nedavnega, ampak tudi vpliv okolja. Potrebna je telesna aktivnost in sproščanje v naravi. Kot družba bomo morali pri preprečevanju napredovanja kratkovidnosti vložiti dodatne napore, da ne bomo imeli takšen porast kratkovidnosti, kot ga imajo v Aziji. Sicer smo za preprečevanje slabovidnosti pri otrocih v preteklosti veliko naredili. Slabovidnost se je precej zmanjšala že zaradi dobrih presejalnih pregledov. Vidna ostrina se kontrolira pri osebnem pediatru pri treh letih, pri vstopu v šolo. In če je karkoli narobe, sledi zgodnja napotitev k oftalmologu. Ta predpiše očala ali pa morda ortoptične vaje za preprečevanje škiljenja oziroma slabovidnosti.

Mnogi izberejo operacijo dioptrije očesa in se na ta način znebijo očal
Leta 2000 smo začeli iskati svoj prostor na področju okulistike in ga našli ob staranju prebivalstva v boleznih mrežnice. Z refraktivnimi laserskimi operacijami, ki rešujejo probleme dioptrije očesa, ki so v zadnjem času zelo popularne pri ljudeh, se ne ukvarjamo, ker so samoplačniške. Mi smo namreč del javnega zdravstva. Kot javni zavod poleg vseh nalog in obveznosti namreč ne moremo izvajati še teh operacij. Laserske refraktivne operacije so samoplačniške povsod po svetu.

Probleme dioptrije očesa rešujemo na druge načine: z vstavitvijo večžariščnih leč, kar je tudi ena od zelo učinkovitih metod. Če gre za zdravljenje večje kratkovidnosti, ima operacija z laserjem določene omejitve. Te so povezane z debelino roženice, oziroma s tem koliko roženičnega tkiva lahko varno odstranimo. Pri višji kratkovidnosti je še zmeraj potrebna vstavitev intraokularne ali intraokularne kontaktne leče. Tudi pri višji daljnovidnosti se izvede poseg na leči. Ima absolutno prednost pred posegom na sami roženici. Pri starostni daljnovidnosti se lahko v oko vstavi večžariščna intraokularna lečka. Poudariti je potrebno, da je refraktivna laserska operacija samo ena izmed operacij, ki rešuje problem dioptrije očesa. Obstajajo še številne druge, ki so v določenih primerih bolj primerne.

Kaj si ob novem ultrazvoku še želite na vašem oddelku? Kakšni izzivi vas čakajo?
Ogromno sredstev vlagamo v opremo, da bi ljudje imeli in ohranili najboljši možni vid. Ko se bo odkrila učinkovita in varna metoda za učinkovito, varno in poceni rešitev starostne daljnovidnosti, se bo odprla še ena tržna niša za oftalmološko dejavnost. Še ena možnost zdravljenja. Zdaj na oddelku ta problem rešujemo z operacijo sive mrene oziroma z operacijo na leči in z vstavitvijo večžariščne leče (multifokalne IOL). Trudimo se, da zadostimo trenutnim potrebam prebivalstva in da smo, enako kot slovenska oftalmologija, čim bližje svetovnemu vrhu. Morda smo od vseh strok najbližje svetovni špici. Ker smo majhni, se lahko hitro odzovemo na razvoj novih tehnologij.

Ker je oko relativno blizu površine telesa, se da večino stvari izmeriti in videti skozi prozorne medije. S preiskavo zeničnih reakcij in vidnega polja lahko ugotovimo tudi kakšno je stanje možganov. Vidna informacija gre iz očesa skozi možgane v zadnji del možganov, kjer je vidna skorja. In če je karkoli narobe v možganih v poteku vidne poti, nas to lahko opozori patološki izvid vidnega polja. Z optično koherenčno tomografijo se lahko do določene mere ugotovi tudi stanje v samem živčevju. Tako lahko odkrijemo multiplo sklerozo ali pa določena žilna obolenja. Skozi oči se vidi veliko, tudi kako delujejo drugi organski sistemi.

V kovček za dopust je modro dati tudi zdravila in izdelke za zaščito

Dragoceni nasveti zdravnika Deana Miletića srčno-žilnim bolnikom ob trenutni hudi vročini

Spremljajte nas na Facebooku, Twitterju, Instagramu in Linkedinu.

Galerija